วันที่  23-10-2560  เวลา
น.

 
   
    Main Menu
  เข้าสู่ระบบ
ชื่อผู้ใช้ :
รหัสผ่าน :
    สถิติเว็บ
ออนไลน์ : 1  
เข้าชมวันนี้ : 1  
เข้าชมเดือนนี้ : 85  
เข้าชมปีนี้ : 1,129  
ผู้เยี่ยมชมรวม : 3,620  
:: ระบบบริหารความเสี่ยง และความปลอดภัยโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ ::
ความหมายของคำที่สำคัญในระบบบริหารความเสี่ยง
ความเสี่ยง (Risk) หมายถึง
ความไม่แน่นอน ว่าผลลัพธ์จะเกิดขึ้นตามที่ตั้งเป้าหมายไว้หรือไม่
การกระทำหรือเหตุการณ์ ที่อาจจะมีผลบั่นทอนความสามารถขององค์กรที่จะบรรลเป้าประสงค์ที่ตั้งไว้
การกระทำหรือเหตุการณ์ ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งโอกาส หรือสิ่งคุกคาม
แนวโน้มหรือโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงและผลกระทบ หากเหตุการณ์อุบัติขึ้นจริง

Medical error: ความผิดพลั้ง หรือ ผิดพลาด  หมายถึง  การปฏิบัติงานที่ไม่รักษามาตรฐาน หรือตัดสินใจใช้การรักษาที่ไม่ถูกต้อง อันอาจเป็นเหตุให้เกิดผลลัพธ์ที่เป็นอันตราย ความเสียหาย ต่อผู้ป่วย ((หรืออาจไม่เกิดอันตรายก็ได้)
Malpractice: ทุรเวชปฏิบัติ หมายถึง การปฏิบัติ ในการดูแลรักษาของผู้ให้บริการสุขภาพ ที่ ผิดจากมาตรฐาน หรือ ต่ำกว่ามาตรฐาน ทางวิชาการที่ใช้กัน อันเป็นเหตุเกิดอันตราย และความเสียหาย ต่อผู้ป่วย

Omission หมายถึง การที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่ควรจะได้รับ อาจเนื่องจากความไม่สมบูรณ์ของระบบ การขาดแคลนความรู้เฉพาะหน้าบางอย่างที่ทำให้การรักษาไม่ได้ มาตรฐาน

Complication: ภาวะแทรกซ้อน หมายถึง ผลลัพธ์ ที่เกิดขึ้น เกี่ยวจากการดูแลรักษาทำให้เกิดการบาดเจ็บอันตราย ความเสียหาย ต่อร่างกายหรือจิตใจของผู้ป่วย ( มุมมองของผู้ให้บริการ)

เหตุการณ์เกือบพลาด  ( near miss)   เป็นเหตุการณ์ที่เกือบจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) แต่ไม่เกิดขึ้น

เหตุการณ์ที่ต้องเฝ้ามอง (sentinel event) เป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงส่งสัญญาณถึงความจำเป็นที่ต้องมีการสอบสวนและตอบสนองทันที  ( กำหนดไว้ในบัญชีความเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวัง)

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( adverse event-  AE) หมายถึง การบาดเจ็บ อันตรายหรือภาวะแทรกซ้อน ที่เป็นผลจากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต นอนโรงพยาบาลนานขึ้นหรืออวัยวะสูญเสียการทำหน้าที่   เป็นเหตุการณ์/อุบัติการณ์ซึ่งนำไปสู่อันตราย    ที่มี การจัดระดับผลกระทบรุนแรงตั้งแต่ระดับ E ขึ้นไป
ยกเว้น
► เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจาก การดำเนินตามธรรมชาติของโรคไม่เป็น AE ( Adverse Event)
► เป็นเหตุการณ์หรือเป็นผลโดยตรง ที่ต้องเกิดขึ้นจากการรักษาวิธีนั้น เช่น รอยแผลจากการผ่าตัด ไม่เป็น AE
► ผลกระทบหรืออันตรายต่อจิตใจ เช่น อาการวิตกกังวลก่อนการผ่าตัด ไม่เป็น AE

ความหมาย ของ การบริหารความเสี่ยง (Risk Management)
           กระบวนการ และ กิจกรรม ในการค้นหา   ระบุหาความเสี่ยงที่สำคัญของโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ์ การประเมินผลกระทบของความเสี่ยงซึ่งมีผลกระทบต่อการบรรลุพันธกิจและเป้าประสงค์ขององค์กร   การพัฒนาแนวทางการจัดการกับความเสี่ยง และนำไปปฏิบัติอย่างเป็นระบบ โดยมีการบูรณาการและ เน้นความสอดคล้องระหว่างกลยุทธ์ บุคลากร กระบวนงานและเทคโนโลยี    เพื่อให้โรงพยาบาลเป็นสถานบริการสาธารณสุขที่ปลอดภัย แก่ บุคลากร ผู้รับบริการ ชุมชน และสิ่งแวดล้อม ( ดังแผนภาพ)
ระบบบริหารความเสี่ยง และความปลอดภัย ที่มีประสิทธิภาพ

(1)  มีการประสานงานและประสานความร่วมมือที่ดีระหว่างโปรแกรมบริหารความเสี่ยงต่างๆ รวมทั้ง
การบูรณาการระบบสารสนเทศเพื่อการบริหารความเสี่ยง
(2)  มีการค้นหาความเสี่ยงทางด้านคลินิกและความเสี่ยงทั่วไป ในทุกหน่วยงานและในทุกระดับ
จัดลำดับความสำคัญ เพื่อกำหนดเป้าหมายความปลอดภัยและมาตรการป้องกัน
(3)  มีการกำหนดกลยุทธ์และมาตรการป้องกันอย่างเหมาะสม สื่อสารและสร้างความตระหนักอย่าง
ทั่วถึง เพื่อให้เกิดการปฏิบัติที่ได้ผล
(4)  มีระบบรายงานอุบัติการณ์และเหตุการณ์เกือบพลาดที่เหมาะสม มีการวิเคราะห์ข้อมูลและนำข้อมูล
ไปใช้เพื่อการประเมินผล ปรับปรุง เรียนรู้ และวางแผน
(5) มีการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง  (root cause) เพื่อค้นหาปัจจัยเชิงระบบ ที่อยู่เบื้องหลัง และนำไปสู่
การแก้ปัญหาที่เหมาะสม
(6) มีการประเมินประสิทธิผลของโปรแกรมบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยอย่างสม่ำเสมอ และ
นำไปสู่การปรับปรุงให้ดียิ่งขึ้น

ความคาดหวัง ในการพัฒนาคุณภาพระบบบริหารความเสี่ยง
  • ประสิทธิภาพในการตรวจจับและแก้ไขปัญหากระบวนการ: การเฝ้าระวังปัญหา, การจัดการกับเหตุการณ์เบื้องต้น, การรายงาน, การลดความสูญเสีย, การวิเคราะห์สาเหตุ, การวางแนวทางเพื่อป้องกัน
  • การจัดให้ระบบค้นหาความผิดพลาดให้ปรากฏเพื่อหยุดยั้งได้ทัน  เป็นหน้าที่ของทุกคนที่ต้อง

เฝ้าระวังในความเสี่ยงที่สำคัญ   ความเสี่ยงที่สำคัญต้องใช้มาตรการเชิงรุก ไม่รอตั้งรับ

  • ผลลัพธ ์: ตรวจจับและแก้ไขปัญหาได้รวดเร็ว, ควบคุมความสูญเสียได้, โอกาสเกิดซ้ำอยู่ในระดับต่ำ
ความคาดหวังคุณภาพการดูแล
  • ความครอบคลุมของกิจกรรมคุณภาพด้านคลินิกบริการ  ทั้งประเภทของกิจกรรม กลุ่มผู้ป่วย หน่วยงาน และบุคคลที่เข้าร่วมทำกิจกรรม
กระบวนการ :การวิเคราะห์โรคและหัตถการเพื่อหาโอกาสพัฒนา, การค้นหาแหล่งข้อมูล scientific evidence/recommendation, การเปรียบเทียบช่องว่างระหว่างความรู้กับการปฏิบัติ, การวางแผนและทดลองปรับปรุง, การวัดผล, การขยายผล, การติดตามเครื่องชี้วัดทางคลินิกเฉพาะโรค
การสร้างวัฒนธรรมการเรียนรู้จากความผิดพลาด  :
1.  แสดงให้เห็นถึงความปลอดภัย ไม่มีบรรยากาศการตำหนิ และให้คำแนะนำแบบสร้างสรรค์

2. เมื่อเกิดความผิดพลาด ใช้เป็นโอกาสในการเรียนรู้และปรับปรุงระบบ

3. ทำให้การพูดคุยเรื่องความผิดพลาดเป็นเรื่องปกติ

4. จัดให้มีระบบการรายงาน พร้อมให้ความรู้และคำแนะนำที่ถูกต้อง

5. ให้ทุกคนมีส่วนร่วมในการพูดคุย

6. สร้างบรรยากาศการเห็นใจผู้ร่วมงาน

7.  เรียนรู้จากองค์กรอื่นๆ เช่น การบิน,, โรงไฟฟ้านิวเคลียร์ ว่ามีวัฒนธรรมการเรียนรู้จากความผิดพลาดอย่างไร

การค้นหาความเสี่ยง
  1. ค้นเชิงรุก
  2. ค้นในเชิงตั้งรับ  ได้แก่   จากบันทึกที่มีอยู่แล้ว  เช่น

•บันทึกการบำรุงรักษาเชิงป้องกัน
•รายงานการตรวจสอบเพื่อป้องกันอัคคีภัย
•รายงานยาเสพติด
•บันทึกการควบคุมคุณภาพของห้องปฏิบัติการ
•รายงานการควบคุมคุณภาพของอาหาร
•รายงานด้านอาชีวอนามัย
•รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยในการทำงาน
•รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยด้านรังสีวิทยา
รายงานอุบัติการณ์
•รายงานการติดเชื้อในโรงพยาบาล
•บันทึกประจำวันของหน่วยงาน
•รายงานเวรตรวจการ
•รายงานของหน่วยรักษาความปลอดภัย

การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิก
•ค้นหาจากกระบวนการดูแลผู้ป่วยจากการวิเคราะห์กระบวนการดูแลผู้ป่วย
•ประสบการณ์ในอดีตของตนเองหรือผู้อื่น เช่น รายงานอุบัติการณ์ ข่าวเหตุการณ์ในหน้าหนังสือพิมพ์
•การทบทวนเวชระเบียน  ( การใช้ตัวส่งสัญญาณ  Trigger Tool )
•ผลการวิจัยในวารสารวิชาการต่างๆ
•ทบทวนการดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ  ( การทบทวนกิจรรมคุณภาพ 12 กิจกรรม)

การทบทวน 12 กิจกรรมเป็นกลไกตรวจจับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่สำคัญ โปรแกรมความเสี่ยง แบ่งเป็น 6 โปรแกรม  ดังนี้
1.  ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป
2.  ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค
3. โปรแกรมความเสี่ยงด้านระบบ การติดเชื้อ
4. โปรแกรมอาชีวอนามัยและความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่
5. โปรแกรมความเสี่ยงด้านระบบยา
6. โปรแกรมความเสี่ยงทั่วไป
6.1  โครงสร้างทางกายภาพ  สิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย
6.2   เครื่องมือ /อุปกรณ์
6.3  ข้อร้องเรียน สิทธิผู้ป่วย  การเงิน 6.4  ระบบข้อมูล / IT / เวชระเบียน  / การติดต่อสื่อสาร/ สิทธิบัตร

Sentinel Event ( เหตุการณ์พึงสังวรณ์)    หมายถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดการณ์มาก่อนและอาจจะมีผลทำให้เกิดความเสียหายจนถึงแก่ชีวิตหรือส่งผลร้ายแรง ทางด้านจิตใจ โดยไม่มีความสัมพันธ์กับพยาธิสภาพของโรคที่ผู้ป่วยเป็น  หรือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแล้วไม่สามารถระงับได้ในรพ. และอาจทำให้เสื่อมเสียชื่อเสียงของรพ.   ต้องรายงานทันที และบันทึกรายงานอุบัติการณ์ภายใน 24 ชม.    ได้แก่

  1. เกิดอุบัติเหตุ เช่น หกล้ม ตกเตียง แล้วมีบาดแผลรุนแรง หรือมีโรคแทรกซ้อน เช่น กระดูกหัก
  2. ผ่าตัดหรือทำหัตถการ ผิดคน ผิดข้าง ผิดอวัยวะ
  3. ลืมเครื่องมือหรือวัสดุทางการแพทย์ไว้ในตัวผู้ป่วยจากการผ่าตัด
  4. มารดาเสียชีวิต หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเนื่องจากการเจ็บครรภ์และการคลอดบุตร
  5. ให้ยา ให้เลือด ผิดคน ผิดชนิด ผิดกลุ่ม แล้วเกิดปฏิกิริยารุนแรง
  6. ข้อร้องเรียนที่มีการระบุชื่อทั้งผู้ร้องเรียนและผู้ถูกร้องเรียน
  7. การลักตัวเด็ก หรือส่งมอบทารกแก่มารดาผิดคน
  8. ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย หรือถูกฆ่า ขณะอยู่ในโรงพยาบาล
  9. ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยไม่คาดคิด (unexpected death) ขณะรับการรักษาในโรงพยาบาล
  10. อุบัติการณ์ที่คาดว่าอาจมีผลกระทบร้ายแรงกับโรงพยาบาลหรือผู้ป่วย เช่น ไฟไหม้ ไฟฟ้าช้อต นักข่าวถ่ายภาพโดยไม่ได้รับอนุญาต
โปรแกรมความเสี่ยง ความหมาย
1.ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป

อุบัติการณ์ที่เกิดจากกระบวนการดูแลผู้ป่วยและกระบวนการของระบบที่บริการผู้ป่วย (PCT)

2. ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค

อุบัติการณ์ที่เกิดจากกระบวนการดูแลผู้ป่วยและกระบวนการของระบบเฉพาะโรค และหัถการที่สำคัญของหน่วยงาน ที่บริการผู้ป่วย (PCT)

3.โปรแกรมความเสี่ยงด้านระบบ การติดเชื้อ

อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นในลักษณะที่อาจก่อให้เกิดการติดเชื้อ อาจเป็นทั้งพฤติกรรมของบุคคล หรือจากเครื่องมือต่างๆ (PCT/IC)

4. โปรแกรมอาชีวอนามัยและความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่

อุบัติการณ์ที่เกิดจากการกระทำที่ไม่ปลอดภัย อุบัติเหตุ หรือการบาดเจ็บจากการทำงานที่อาจเกิดแก่ตัวเจ้าหน้าที่เอง (IC / อาชีวเวชกรรม )
ภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรื้อรังของบุคคล (IC)

5. โปรแกรมความเสี่ยงด้านระบบยา

อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นในเรื่องเกี่ยวกับการใช้ยาทั้งหมด (PTC)

6. โปรแกรมความเสี่ยงทั่วไป
โครงสร้างทางกายภาพ  สิ่งแวดล้อมและความปลอดภัย
เครื่องมือ /อุปกรณ์
ข้อร้องเรียน สิทธิผู้ป่วย  การเงิน
ระบบIT  เวชระเบียน 
การติดต่อสื่อสาร          
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากความไม่ปลอดภัยของอาคารสถานที่ (ENV)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากการใช้งานไม่ได้ของสาธารณูปโภค (ENV)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากการบำบัดน้ำเสียไม่สมบูรณ์ หรือสร้างมลพิษทางอากาศให้กับชุมชน (ENV)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากความไม่ปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สินของผู้รับบริการ,เจ้าหน้าที่ เช่นโจรกรรม (ENV)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากเครื่องมืออุปกรณ์ทั่วไปไม่สามารถใช้งานได้ตามปกติ (ENV)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากระบบเครื่องมือ อุปกรณ์ เวชภัณฑ์ ทั้งหมดที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโดยตรง เช่น ความไม่เพียงพอ ชำรุด ไม่พร้อมใช้ ฯลฯ (ENV/ ระบบเครื่องมือแพทย์)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากการร้องเรียนของผู้รับบริการด้วยลายลักษณ์อักษรหรือวาจา 
  • อุบัติการณ์ในลักษณะการริดรอนสิทธิของผู้ป่วยการดูแลไม่เป็นตามสิทธิที่ผู้ป่วยควรจะได้รับ (PCT)
  • อุบัติการณ์ที่ทำให้เกิดความล่าช้าต่อระบบการให้บริการ (PCT)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากการร้องเรียนเกี่ยวกับพฤติกรรมบริการของเจ้าหน้าที่ (PCT)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากการดูแลระบบการเงิน  สภาพคล่อง  การทุจริต (กรรมการตรวจสอบภายใน / RM)
  • อุบัติการณ์ที่เกิดจากระบบเทคโนโลยี สารสนเทศ / ระบบการบันทึกเวชระเบียน /  การเงิน / การตรวจสอบสิทธิบัตร และการสื่อสาร   ( IM/ คณะกรรมการเวชระเบียน   )
การแบ่งระดับความรุนแรงและผลกระทบ
ระดับ ระดับ ผลกระทบ
ความรุนแรง ผลกระทบ บุคคล ทรัพย์สิน ระบบงาน ชื่อเสียง

1  
(เกือบลาด)

 

A

 “ดักจับได้” โดยหน่วยงาน ก่อนที่จะไปถึงผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่

-

-

-

B

เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น   
แต่ สามารถตรวจพบได้ก่อน
 ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย/ เจ้าหน้าที่

-

-

-

2
( รุนแรงต่ำ)

 

C

 “ส่งผลกระทบ” ถึง ผู้ป่วย
เจ้าหน้าที่
แต่ไม่ได้รับอันตราย

ทรัพย์สินเสียหาย เล็กน้อย
อุปกรณ์ชำรุด มูลค่าความ
เสียหายไม่เกิน 1,000บาท

เริ่มมีผลกระทบต่อภารกิจหลักของหน่วยงาน แก้ไขภายในหน่วยงาน ผลเป็นที่น่าพอใจ

-

D

ต้องมีการเฝ้าระวังเพิ่มเติม  เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย

ทรัพย์สินเสียหาย
มูลค่า> 1,000 – 5,000 บาท

ภารกิจหยุดชะงักชั่วคราวต้องมีการเฝ้าระวังแก้ไขภายในน่วยงาน
และต้องมีการปรับ
ระบบงานภายใน

ถูกร้องเรียนภายในโรงพยาบาล ระบุชื่อยังไม่แพร่กระจายออกนอก รพ.

3
( รุนแรงสูง)

 

E

เกิดอันตราย (harm) ชั่วคราว “ต้องมีการรักษาหรือแก้ไขเพิ่มเติม

ทรัพย์สินเสียหาย
มูลค่า >5,000-10,000  บาท

มีผลกระทบต่อนอกหน่วยงาน ต้องวิเคราะห์ สาเหตุ   ปรับระบบงานภายใน ร่วมกัน

บุคคลภายนอกหน่วยงานเริ่มทราบเรื่อง  อาจเกิดการเสียชื่อเสียงของรพ. แต่ควบคุมได้

F

เกิดอันตราย(harm) เป็นการชั่วคราว “ต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล  หรือนอนโรงพยาบาลนานขึ้น”

ทรัพย์สินเสียหายมูลค่า       
> 10,000-20,000  บาท

มีผลกระทบต่อนอกหน่วยงาน ต้องวิเคราะห์ สาเหตุ ปรับระบบงานที่สำคัญ ร่วมกับทีมนำ

มีบุคคลภายนอกทราบเรื่อง        มีแนวโน้มจะเกิดการร้องเรียน

4
(วิกฤต)

 

 

G

เกิดความสูญเสีย (harm)  เป็น “อันตรายถาวร” เช่น
สูญเสียอวัยวะ  /พิการ

ทรัพย์สินเสียหายมูลค่า
> 20,000-50,000  บาท

มีผลกระทบต่อชุมชน
แก้ปัญหาระดับ รพ.

เกิดการร้องเรียนขึ้นในชุมชน

H

“อันตรายเกือบเสียชีวิต ”เช่น การแพ้ยา  anaphylaxis  หัวใจหยุดเต้นต้องช่วย CPR

ทรัพย์สินเสียหายมูลค่า
> 50,000-100,000  บาท

เกิดผลกระทบต่อชุมชนและสิ่งแวดล้อม แก้ปัญหาระดับโรงพยาบาล

มีแนวโน้มเสี่ยงต่อการฟ้องร้อง และ เรียกค่าเสียหาย

I

เสียชีวิต   

ทรัพย์สินเสียหาย
มากกว่า100,000 บาท

เกิดผลกระทบต่อสาธารณะ ออกข่าวผ่านสื่อ แก้ปัญหา ระดับโรงพยาบาล

เกิดกรณีฟ้องร้อง 
การบริหารจัดการ ตามระดับความสำคัญ
ระดับความสำคัญ ความรุนแรง · ระยะเวลาการรายงาน/การจัดการ

1
( ต่ำ)

 

¨ ระดับ A     เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อน ,เหตุการณ์ที่เกือบพลาด ตรวจพบหรือ แก้ไขได้ทันก่อนเกิดเหตุ

¨ ระดับ B      เกิดความคลาดเคลื่อนระหว่างหน่วยงาน เกิดผิดพลาดขึ้นแล้ว แต่ ถูกตรวจพบก่อน ยังไม่ถึงผู้ป่วย / เจ้าหน้าที่ผลกระทบด้านทรัพย์สิน   ไม่มีมูลค่าความเสียหาย
ผลกระทบด้านชื่อเสียง       -

  • รายงานหัวหน้าหน่วยงาน   และเขียนรายงานอุบัติการณ์   ภายใน 2 วัน    
  • จัดการแก้ไข/ปรับปรุง/หามาตรการป้องกัน/สรุปผลภายใน 7 วัน
  • รวบรวมรายงาน ส่งศูนย์คุณภาพก่อนวันที่ 10 ของทุกเดือน
  •  

2
( ปานกลาง)

 

¨ ระดับ C     เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย หรือเกิดความคลาดเคลื่อนกับคน/องค์กร แต่ไม่เกิดอันตราย สามารถ แก้ไขเหตุการณ์ได้ มีผลน่าพอใจ
ผลกระทบด้านทรัพย์สิน   มูลค่าความเสียหาย ไม่เกิน 500 บาท
ผลกระทบด้านชื่อเสียง       -

¨ ระดับ D    เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังอาการเพิ่ม    เกิดความคลาดเคลื่อนกับคน / องค์กรส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังหรือ ทำให้ต้องหยุดปฏิบัติงานชั่วคราว แก้ไขได้ระดับหนึ่ง
ผลกระทบด้านทรัพย์สิน   มูลค่าความเสียหาย 501-1,000 บาท
ผลกระทบด้านชื่อเสียง       -

  • รายงานหัวหน้าหน่วยงาน   และเขียนรายงานอุบัติการณ์      ภายใน 2 วัน    
  • จัดการ/แก้ไขปรับปรุง/หามาตรการป้องกัน/ สรุปผลภายใน 14 วัน
  • รวบรวมรายงาน ส่งศูนย์คุณภาพ ก่อน

        วันที่ 10ของทุกเดือน

3
( สูง)

 

¨ ระดับ E   เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อผู้ป่วยเป็นการชั่วคราว ต้องมีการบำบัดรักษาเพิ่ม หรือแก้ไข/ เกิดกับคน /องค์กร
ผลกระทบด้านทรัพย์สิน   มูลค่าเสียหาย 1,001- 5,000 บาท
ผลกระทบด้านชื่อเสียง      ถูกร้องเรียนภายในโรงพยาบาล/ทราบเฉพาะภายในองค์กร

¨ ระดับ F   เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อผู้ป่วยเป็นการชั่วคราวต้องรับไว้นอนโรงพยาบาล หรือต้องรักษานานเกินกว่ากำหนด/เกิดกับคน/องค์กร
ผลกระทบด้านทรัพย์สิน   มูลค่าเสียหาย 5,001-10,000 บาท
ผลกระทบด้านชื่อเสียง       เริ่มมีบุคคลภายนอกองค์กร ทราบเรื่อง

  • รายงานภายใน 24 ชั่วโมงต่อ หัวหน้าหน่วยงาน
  • ส่งรายงานอุบัติการณ์ที่ศูนย์คุณภาพภายใน 24 ชม. 
  • ศูนย์คุณภาพส่งกลับโปรแกรมที่เกี่ยวข้อง ภายใน 48 ชม.
  • หน่วยงาน /โปรแกรมที่เกี่ยวข้อง สืบค้นหาสาเหตุ RCA  /ปรับปรุงตามสาเหตุ/ทบทวนระบบงาน/ สรุปผล

  -     การจัดการ ตอบกลับศูนย์คุณภาพ  
ภายใน 15วัน
-    คณะกรรรมการบริหารความเสี่ยง ลงทะเบียนเฝ้าระวังการเกดอุบัติการณ์ซ้ำ ครบ 3 เดือน ไม่พบอุบัติการณ์ซ้ำ ปิดประเด็น  นำเข้ารวบรวมบัญชีความเสี่ยง  

4
( สูงมาก)

 

¨ ระดับ G   เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเป็นการถาวร เช่น เกิดความพิการถาวร หรือ/เกิดกับคน/องค์กร
ผลกระทบด้านทรัพย์สิน มูลค่าเสียหาย 10,001-20,000 บาท
ผลกระทบด้านชื่อเสียง      มีผลกระทบต่อชื่อเสียงและภาพลักษณ์องค์กร
¨ ระดับ H   มีอุบัติการณ์เกิดขึ้นส่งผลให้เกิดอันตราย/เสียหายต่อผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่ ต้องช่วยชีวิต หรือ จนเกือบถึงแก่ชีวิต   ผลกระทบด้านทรัพย์สิน ทรัพย์สินเสียหายถาวร เป็นจำนวนมาก  มูลค่าเสียหาย 20,001-50,000 บาท
ผลกระทบด้านชื่อเสียง       มีผลกระทบต่อชื่อเสียงและภาพลักษณ์องค์กร เสี่ยงต่อการฟ้องร้อง
¨ ระดับ  I    เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ผู้ป่วยถึงขั้นเสียชีวิต หรือ เกิดกับคน/องค์กร
ผลกระทบด้านทรัพย์สิน   มูลค่าเสียหาย 50,001 ขึ้นไป
ผลกระทบด้านชื่อเสียง เสื่อมเสียชื่อเสียงและภาพลักษณ์องค์กร เกิดการฟ้องร้อง

 

  • รายงาน หัวหน้าหน่วยงาน และ

รายงานผู้อำนวยการ / รองผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์ / รองผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาล / ประธานความเสี่ยง ทันที ด้วยวาจา  
-    หน่วยงาน เขียนรายงานอุบัติการณ์ ภายใน 24  ชั่วโมง  ส่งศูนย์คุณภาพ นอกเวลาราชการส่งที่ ผู้ตรวจการพยาบาล เพื่อส่งศูนย์คุณภาพ
-   ผู้อำนวยการโรงพยาบาล มอบหมายทีมแก้ไขปัญหาเร่งด่วนระดับรพ.
- ประธานความเสี่ยง นำเสนอผู้อำนวยการโรงพยาบาล พิจารณา มอบหมายทีมแก้ไขปัญหาเร่งด่วนระดับรพ.  หรือ  มอบหมายทีมไกล่เกลี่ย ดำเนินการ

  • ศูนย์คุณภาพ ส่งบันทึกอุบัติการณ์

ประสานกลับยังหน่วยงาน /โปรแกรมที่เกี่ยวข้อง ภายใน 48 ชม.  สืบค้นหาสาเหตุ RCA  /ปรับปรุงตามสาเหตุ/ทบทวน ระบบงาน  สรุปผลการจัดการ ส่งศูนย์คุณภาพ ภายใน30  วัน

 
การจัดระดับความสำคัญของเหตุการณ์

ระดับความสำคัญ

ความรุนแรง

ระยะเวลารายงาน

ระดับดำเนินการ

ความเสี่ยงทั่วไป

ความเสี่ยงทางคลินิก

ระดับ 1

 เกือบพลาด

A /  B

บันทึกรายงานอุบัติการณ์ ส่งหัวหน้าหน่วยงานภายใน 48 ชม.

  • เจ้าหน้าที่ประสบเหตุ แก้ไขปัญหา 
  • บันทึกอุบัติการณ์ส่งหัวหน้าหน่วยงาน และสรุปส่งศูนย์คุณภาพก่อนวันที่ 10ของทุกเดือน

ระดับ 2

รุนแรงต่ำ

C /   D

บันทึกรายงานอุบัติการณ์ส่งหัวหน้าหน่วยงานภายใน  48  ชม. 

  • เจ้าหน้าที่ประสบเหตุ  แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า และรายงานหัวหน้าหน่วยงานเพื่อร่วมวางแนวทางแก้ไขปัญหา ในระดับหน่วยงาน
  • บันทึกอุบัติการณ์ส่งหัวหน้าหน่วยงาน และสรุปส่งศูนย์คุณภาพก่อนวันที่10ของทุกเดือน

ระดับ 3

รุนแรงสูง

E  / F

รายงานด้วยวาจา ภายใน 24 ชม.

  • เจ้าหน้าที่ประสบเหตุ  แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า รายงานหัวหน้าหน่วยงาน และหัวหน้ากลุ่มงาน ภายใน  24 ชม. ร่วมแก้ไขปัญหาระดับกลุ่มงาน / ทีมนำ / PCT
  • บันทึกรายงานอุบัติการณ์ส่งศูนย์คุณภาพ ภายใน 24  ชม.

ระดับ 4

รุนแรงสูงมาก

G  / H /  I 

รายงานด้วยวาจาทันที

  • เจ้าหน้าที่ประสบเหตุ รายงานหัวหน้าหน่วยงาน เพื่อรายงานต่อ  ผู้อำนวยการ / ประธานความเสี่ยง  ด้วยวาจาทันที  
  • บันทึกรายงานอุบัติการณ์ส่งศูนย์คุณภาพ ภายใน 24 ชม.
Risk Assesment matrix
  • การประเมินระดับความเสี่ยง ซึ่งจะแบ่งระดับของความเสี่ยงออกเป็น 4 ระดับ และมีค่าความเสี่ยงรวมเท่ากับ 16  คะแนน (Level of Risk) โดยการนำผลที่ได้จากการประเมินความเป็นไปได้และผลกระทบ มาจัดทำแผนผังประเมินความเสี่ยง (Risk Assessment Matrix)  เพื่อให้ผู้บริหารและหน่วยงานได้เห็นภาพรวมว่าความเสี่ยงมีการกระจายตัวอย่างไร
ใช้ Risk matrix โดยแบ่งความรุนแรงและโอกาสเกิดเป็น  4 ระดับ
           
Risk  Assesment matrix

คะแนน

ผลกระทบความรุนแรง

1
เกือบพลาด

2
ต่ำ

3
สูง

4
สูงมาก / วิกฤต

โอกาสเกิด
น้อย /ทุก 2-5 ปี

1

1

2

3

4

ปานกลาง/ ทุกปี

2

2

4

6

8

สูง/ ทุกเดือน

3

3

6

9

12

สูงมาก/ ทุกวัน

4

4

8

12

16

การจัดการความเสี่ยงตามลำดับความสำคัญ

  • จาก Risk Assessment Matrix นำรายการความเสี่ยงของแต่ละระดับความเสี่ยงที่ได้จัดเรียงลำดับไว้ (Risk Ranking) มาวิเคราะห์เปรียบเทียบกับเกณฑ์ความสามารถในการยอมรับความเสี่ยง เพื่อจัดการความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพ 

ระดับความเสี่ยง

ระดับคะแนน

แทนด้วยสี

ความหมาย

เกือบพลาด

1-2

เขียว

ระดับที่ยอมรับได้ไม่ต้องควบคุมความเสี่ยง  
ไม่ต้องมีการจัดการเพิ่มเติม จัดทำเป็นบัญชีความเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวังโดยเฉพาะ เหตุการณ์ที่เกือบพลาดใน  Sentinel event

รุนแรงต่ำ

3-4

เหลือง

ระดับที่พอยอมรับได้แต่ต้องเฝ้าระวังไม่ให้เคลื่อนย้ายไปสู่ระดับที่สูงขึ้น

รุนแรงสูง

5-8

ส้ม

ระดับที่ยอมรับไม่ได้ ต้องควบคุมและจัดการความเสี่ยงเพื่อให้ลดลงสู่ระดับที่ยอมรับได้

รุนแรงสูงมาก

9-16

แดง

ระดับที่ไม่สามารถยอมรับได้ต้องเร่งจัดการควบคุมความเสี่ยง  ให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้ทันที

เกณฑ์ความสามารถในการยอมรับความเสี่ยง

  • ระดับความเสี่ยงสูง ทุกกรณี  ต้องมีการควบคุมความเสี่ยง  การติดตามผลและประเมินผลต่อความเสี่ยงที่เกิดขึ้น ทั้งประสิทธิภาพ / ประสิทธิผล
  • การควบคุม พิจารณาได้จาก
    - หน้าที่ความรับผิดชอบของคณะกรรมการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
    - แผนงาน/โครงการ  จากการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงของปัญหา
    - แผนปฏิบัติงานประจำ

ในการจัดการความเสี่ยง ผู้รับผิดชอบจะเป็นผู้รวบรวม ประมวลข้อมูล และศึกษาระบบการควบคุมภายใน หรือการบริหารจัดการที่ได้มีการปฏิบัติจริงในปัจจุบัน (ระดับการควบคุม) เพื่อให้การดำเนินงานในขั้นต่อไปเกิดประสิทธิภาพ
ตัวชี้วัดระบบบริหารความเสี่ยง

  • จำนวนอุบัติการณ์ ระดับE ขึ้นไป /1000 วันนอน
  • ประเภทของ Sentinel event จำแนกตามความถี่
  • สาเหตุของการเกิด  Sentinel event  จากการหา RCA
  • ร้อยละของความเสี่ยงระดับสูง –สูงมาก  ที่ได้รับ การทำ RCAและแก้ไขปัญหา
  • อัตราการเกิดซ้ำของอุบัติการณ์ระดับรุนแรงปานกลาง
  • อัตราการเกิดซ้ำของอุบัติการณ์ระดับรุนแรงสูง
  • อัตราการเกิดซ้ำของอุบัติการณ์ระดับรุนแรงสูงมาก